姜堰中医院消化科开展新技术内镜黏膜下剥离术（ESD）-早癌患者的福音

泰州姜堰中医院

昨天下午，姜堰中医院消化科在苏州大学第一附属医院张德庆主任指导下，为一位中年女性结肠乳头状腺癌患者，行内镜黏膜剥下离术，经历大约三十分钟的时间，顺利完整剥离切除病变，术中几乎无出血，患者安全返回病房。术中病人稍感腹胀，卧床约一个小时候后症状缓解。术前患者听说需要手术，紧张的两天晚上没有睡好，有过两次手术的经历，对手术充满恐惧，本次手术后没有想象的那么痛苦，一扫紧张表情。

相关知识

内镜粘膜下剥离术（endoscopicsubmucosal dissection，ESD）是在内镜下黏膜切除术（EMR）基础上发展而来的新技术，内镜下使用高频电刀与专用器械，将胃肠道＞2cm的病灶（包括胃肠道早期肿瘤）与其下方正常的粘膜下层逐步剥离，以达到将病灶完整切除的目的。

一、ESD的优点

ESD 是一项先进的内镜技术，可以实现对胃肠道表浅病变的治愈性切除，在避免外科手术及保留器官的同时，对病灶进行切缘阴性的整块切除。与传统的 EMR 相比，它的优点在于可以对直径大于 2cm 的病灶进行整块切除，避免分片切除，进而避免局部复发。

  整块切除病灶后可以对其进行组织病理学分析，以确定是否是治愈性切除。不管表浅病灶大小、位置及是否存在纤维化，ESD 均可对其切除，但是上述优点是以穿孔、出血等风险增加及手术时间较长为代价的。

它具有以下优点：

1、创伤小、不改变消化道结构、避免外科手术风险及减少术后生活质量下降等优点；

2、患者可接受多个部位多次治疗；

3、使医生获得完整的组织病理标本以供分析；

4、对于面积较大且形态不规则或合并溃疡、瘢痕的肿瘤进行96%以上的切除率，以减小复发概率。

5、在疗效评估上，也是非常乐观，据相关研究显示：

  胃早癌可实现较高的整块切除率（92％~97％）和完整切除率（73.6％~94.7％），5年总生存率和5年疾病生存率分别为96.2％~97.1％和100％。食管ESD的整块切除率和完整切除率分别为90％~100％和87.9％~97.4％；病变局限于上皮或黏膜固有层者以及病变浸润深度超过黏膜固有层者，在接受ESD治疗后的5年生存率分别为100％和85％。结直肠ESD的整块切除率和治愈性切除率分别为82.8％ 和75.5％。总之，ESD是一种经济、安全、可靠的治疗消化道浅表性病变的方法。

二、ESD的适应证

1、消化道巨大平坦息肉

  直径大于2 cm的胃肠道宽基息肉和无蒂息肉

2. 胃肠道早癌

   ESD治疗消化道早期肿瘤的适应证为无淋巴及血行浸润、转移，无论病灶位置及大小，均能应用ESD切除。

   在日本，ESD已被确立为上消化道早期肿瘤内镜切除的标准方法。

目前 ESD 治疗早期胃癌适应症为：

（1）分化型黏膜内癌、无溃疡发生；

（2）溃疡、分化型黏膜内癌，病变直径<30mm；

（3）sm1浸润分化型腺癌，无溃疡发生，无淋巴即血行转移，病变直径小于30mm；

（4）低分化型黏膜内癌，无溃疡发生，病变直径<20mm。

对于年老体弱，有手术禁忌证或疑有淋巴结转移的黏膜下癌可视为相对适应证。

3. 消化道粘膜下肿瘤

消化道粘膜下肿瘤（SML）是指一大类消化道上皮以下组织起源的实体肿瘤，包括平滑肌瘤、间质瘤、脂肪瘤、神经源性肿瘤、类癌、异位胰腺、囊肿、静脉瘤等，对于直径＞2 cm的粘膜下隆起需ESD治疗。

表 1 胃癌 ESD 治疗的适应症  

表 2 结直肠病变 ESD 适应症

三、ESD的禁忌症

1、病变隆起试验阴性（基底部注射生理盐水后局部无明显隆起），提示病变基底部的黏膜下层与基层间有粘连，肿瘤可能已浸润至肌层组织。

2、心脏、大血管手术术后服用抗凝剂、血液病、凝血功能障碍者，在凝血功能没有得到纠正前，严禁ESD治疗。

3、ESD在肿瘤剥离过程中技术难度高，耗时较长，清醒状态下患者难以耐受，手术过程中上消化道的分泌物及胃腔内血性液体、染色剂等易造成患者呛咳、误吸、窒息等。一般手术在全麻、气管插管的状态下进行较为安全。

四、ESD的术后常识

1、要严格卧床休息24h，避免大幅度活动，观察有无发热、心悸、冷汗、腹痛、便血等感染及出血并发症;

2、术后禁食 48‐72h，然后改为温凉流质（米汤、面汤，牛奶等），逐渐过渡到半流质饮食（软面条、粥等），禁食粗糙辛辣食物，半月内避免重体力活动，出血且创面较大患者延长禁食时间；

3、ESD术中使用的金属夹会随着创面的愈合而自行脱落排出，不要有顾虑。手术创面会形成溃疡，一般 1 ～ 2 个月后完全愈合，一定要定期复查随访内镜。

4、术后病理为高级别上皮内瘤变、粘膜内癌、粘膜下层浅层癌有局部残留及复发风险需密切随访！间隔3月、6月、12月、1年、1年、1年共6次随访，必要时追加腹部增强CT，如有局部复发可以及时内镜下切除！

  早癌的内镜下治疗的前提是早癌的发现，发现一例早癌，挽救一条生命，幸福一个家庭。我院内镜中心已经开展消化道早癌的筛查工作。早发现。早诊断，早治疗，是我们不懈的追求，我们成立了早癌筛查中心，幽门螺杆菌感染诊治中心。与上海、江苏等多地三级医院密切合作。不定期邀请专家来院指导。