一例呼吸衰竭病人的麻醉

泰州姜堰中医院

       患者为64岁女性，因“跌倒双膝部肿痛，活动受限7小时”入院，患者高血压9年，血压控制一般，且有慢性阻塞性肺病病史5年，呼吸功能较差，无法配合呼吸功能测定，需长期使用无创呼吸机支持通气，术前胸部CT示：肺气肿、左肺上叶及右肺下叶纤维化。术前血气：Po2:46mmHgPco2:72mmHg。

       经姜堰中医院多学科会诊，充分评估患者呼吸功能及手术麻醉风险，考虑到如患者不进行手术治疗，将长期卧床，导致呼吸功能进一步恶化，影响预后。与家属沟通后，拟行手术治疗，做好相关术前准备，并积极对症治疗。

       针对该患者术前肺部情况及各项检查结果，麻醉科立即对此病例展开积极讨论，决定拟行麻醉方式。⑴全身麻醉：因全身麻醉需要进行气管插管，有进一步呼吸道感染的风险，术后很可能会出现拔管困难，需送入ICU呼吸机支持治疗，这极易导致患者肺部感染加重，且不利于患者术后快速康复。⑵椎管内麻醉：椎管内麻醉会减弱腹肌肌力，从而减弱患者的腹式呼吸，导致病人呼吸负担加重，使得呼吸衰竭情况进一步恶化。⑶超声引导下神经阻滞麻醉。

       因科室常规开展超声引导下神经阻滞技术，积累了大量的临床实践经验。与手术科室沟通后，决定选择对呼吸功能影响较小的超声引导下神经阻滞麻醉作为该手术的麻醉方式。因双侧膝关节由多根神经及其分支支配，需同时对多支神经进行阻滞，这对局麻药的浓度、剂量以及阻滞的精确性提出了更高的要求。浓度过高，用量过大都可能会导致局麻药中毒反应，而阻滞不完善又会导致麻醉的失败。经科室讨论最终选定用0.375%罗哌卡因，在超声引导下进行股神经（10ml）、股外侧皮神经（4ml)及低位坐骨神经(8ml)阻滞。

       患者于12 日上午10:50分入手术室，入室时呼吸急促、口唇紫绀、全身大汗，意识稍模糊，立即予以对症支持治疗，连接监护仪，建立静脉通路，采用无创呼吸机辅助通气，即刻血氧为58%，Pco2:82mmHg,Po2:32mmHg,经积极治疗后患者意识恢复，缺氧症状改善，再次行血气分析：

       首先超声引导下行右侧股神经、股外侧皮神经及低位坐骨神经阻滞，间隔三十分钟再次行左侧神经阻滞，阻滞完成后，评估患者麻醉效果：双侧膝关节周围皮肤麻木感，对疼痛刺激无反应，膝关节屈曲无疼痛。

      12:40患者入手术间准备消毒铺单进行手术，13:10手术开始，患者感觉良好，麻醉效果满意，术中进行无创辅助通气以及围术期体温保护，生命体征平稳。

      历时一小时手术顺利结束，病人安返病房。

1.超声引导下神经阻滞？

       应用超声的实时图像技术，准确定位解剖位置，并实时引导穿刺针的穿刺，显示注入麻醉药的扩散范围，及时判断药物是否到达预定靶点，从而确保麻醉效果。

2. 超声引导下神经阻滞的优点是什么？

       可以准确定位神经、骨骼、肌肉、血管的位置，用药量少、镇痛效果明确，对全身影响小，可以有利的推动加速外科康复治疗的实施。

      目前我院麻醉科开展多种超声引导下神经阻滞技术并广泛应用于各类手术，其中包括臂丛神经阻滞、骶丛神经阻滞、髂筋膜神经阻滞、椎旁神经阻滞、股神经阻滞、TAP阻滞、前锯肌阻滞等等。该类技术已取得了良好的临床效果，为患者的快速康复提供了有力的支持。

琉璃月

再次感谢姜堰中医院八楼夏主任